Fraxiparine Ser 10 X 0,3ml 2850 Ui Axa

4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Surveillance biologique Du fait de la survenue possible de thrombocytopénies induites par l'administration d'héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire, il est recommandé de réaliser une numération plaquettaire régulièrement tout au long du traitement par la nadroparine. Thrombocytopénie induite par l'héparine Des rares cas, parfois graves, de thrombocytopénies induites par l'héparine ont été rapportés; elles peuvent être associées à des thromboses artérielles et/ou veineuses. Un diagnostic de thrombocytopénie thrombosante doit être pris en considération dans les cas suivants:  thrombocytopénie,  diminution significative du taux plaquettaire (30 à 50% par rapport à la valeur de base),  aggravation d'une thrombose sous traitement,  nouvelle thrombose en cours de traitement,  coagulation intravasculaire disséminée. Dans ce cas, le traitement par la nadroparine doit être arrêté. Lors d'un premier traitement, ces accidents, probablement de nature immuno-allergique, surviennent dans leur grande majorité entre le 5 ème et le 21ème jour de traitement, mais peuvent survenir beaucoup plus précocement lorsqu'existent des antécédents de thrombocytopénie induite par l'héparine. - ANTECEDENT de thrombocytopénie sous une autre héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) : un traitement par nadroparine peut être envisagé si son administration est nécessaire et si nadroparine ne provoque pas d'agrégation in vitro avec les plaquettes du malade. Dans ce cas, l'administration de nadroparine impose une surveillance particulièrement attentive par le clinicien, et un contrôle de la numération plaquettaire au moins quotidien. Le traitement doit être interrompu immédiatement si une thrombocytopénie apparaît, des observations de récidives parfois précoces ayant été rapportées. - SURVENUE d'une thrombocytopénie en cours de traitement avec l'héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire): la substitution par un produit appartenant à une autre classe d'antithrombotiques, si disponible, peut être envisagée. Si ce produit n'est pas disponible, la substitution par une autre héparine de bas poids moléculaire peut être envisagée si son administration est nécessaire. Elle impose alors une surveillance au moins quotidienne de la numération plaquettaire, et le traitement doit être interrompu dès que possible, puisque des cas de persistance de la thrombocytopénie initiale ont été rapportés. Les tests d'agrégation plaquettaire in vitro n'ont qu'une valeur limitée d'orientation. L'administration de la nadroparine se fera avec prudence dans les cas suivants car ils peuvent être associés à un risque plus important de saignements :  insuffisance hépatique,  hypertension artérielle sévère,  antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner,  maladie vasculaire de la choriorétine,  en période post-opératoire après chirurgie du cerveau, de la moelle épinière, ou de l'œil. Patients âgés Avant l'initiation du traitement, il est recommandé d'évaluer la fonction rénale (voir rubriques 4.2 et 4.3). Ne pas administrer par voie intramusculaire Insuffisance rénale Il est connu que la FRAXIPARINE soit principalement excrétée par le rein, ce qui résulte en une exposition accrue de la FRAXIPARINE chez les patients souffrant d'insuffisance rénale (voir paragraphe 'Insuffisance rénale' dans la rubrique 5.2). Les patients dont la fonction rénale est insuffisante présentent des risques plus importants de saignement et devraient être traités avec beaucoup de précautions. La décision de diminuer ou non la dose pour un patient ayant une clairance de la créatinine entre 30 et 50 ml/min incombe au médecin qui évaluera le risque individuel de saignement du patient par rapport au risque de thromboembolie (voir rubrique 4.2). Hyperkaliémie L'héparine peut inhiber la sécrétion surrénale d'aldostérone, ce qui peut entraîner une hyperkaliémie, particulièrement chez les patients ayant des taux plasmatiques de potassium élevés ou chez les patients susceptibles de présenter des taux plasmatiques augmentés tels que les patients souffrant de diabète mellitus, d'insuffisance rénale chronique, d'acidose métabolique préexistante ainsi que ceux qui prennent des médicaments pouvant causer une hyperkaliémie (p.ex. les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Le risque d'hyperkaliémie semble augmenter avec la durée du traitement mais celui-ci est généralement réversible. Le potassium plasmatique devrait être vérifié chez les patients à risque. Anesthésie rachidienne ou épidurale/ponction lombaire et médicaments concomitants Comme pour d'autres anticoagulants, de rares cas d'hématomes intra-rachidiens ont été rapportés suite à l'utilisation de nadroparine au cours d'une anesthésie rachidienne ou épidurale, résultant en des lésions neurologiques à des degrés divers comprenant une paralysie prolongée ou permanente. Le risque de cet effet indésirable peut être accru en cas d'utilisation de cathéter épidural à demeure après opération ou d'utilisation simultanée de médicaments affectant l'hémostase comme les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, les antiagrégants plaquettaires, ou d'autres anti-coagulants. (voir rubrique 4.5). Le risque semble être aussi augmenté en cas de ponction traumatique ou ponction épidurale/rachidienne répétée. C'est pourquoi, la prescription concomitante d'un bloc neuraxial et d'une thérapie anticoagulante devrait être décidée après avoir examiné attentivement le rapport bénéfice/risque du patient et ce, dans les situations suivantes :  chez les patients déjà traités par anticoagulants, les bénéfices d'un bloc neuraxial doivent être soigneusement comparés par rapport aux risques encourus.  chez les patients qui doivent subir une chirurgie élective avec un bloc neuraxial, les bénéfices d'une thérapie anticoagulante doivent être soigneusement soupesés par rapport aux risques encourus. Pour réduire le risque de saignement associé à l'utilisation de nadroparine avant une anesthésie intra-rachidienne ou épidurale ou d'une ponction lombaire, le placement ou l'enlèvement du cathéter se fera de préférence quand l'effet anticoagulant de nadroparine est le plus faible. Un délai de 12 heures doit être observé entre l'injection de nadroparine à une dose prophylactique et l'introduction ou le retrait du cathéter rachidien ou épidural ou de l'aiguille. Ce délai sera de 24 heures dans le cas d'une dose thérapeutique. De plus longs intervalles de temps doivent être pris en considération dans le cas de patients souffrant d'une insuffisance rénale. Après l'enlèvement du cathéter, il faudra attendre au minimum 4 heures avant l'administration suivante de FRAXIPARINE. La ré-administration de la nadroparine doit être différé jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale. Si le médecin décide d'administrer l'anticoagulant avant une anesthésie épidurale ou intra�rachidienne, une extrême vigilance s'impose et un contrôle fréquent doit être pratiqué afin de détecter tout signe ou symptôme d'atteinte neurologique tels que douleur dorsale, déficits sensoriels ou moteurs (engourdissement ou faiblesse des membres inférieurs), troubles vésicaux et/ou intestinaux. Le personnel infirmier devra être formé à la reconnaissance précoce des symptômes d'atteinte neurologique. Les patients devront être instruits d'informer leur médecin si un symptôme d'atteinte neurologique se manifeste. Si on suspecte des signes ou symptômes d'hématomes intra-rachidiens, un diagnostic urgent et un traitement incluant la décompression de la moelle épinière sont nécessaires. Si un saignement important ou manifeste se produit lors de la pose du cathéter, une évaluation attentive du rapport bénéfice / risque devrait avoir lieu avant le début ou la reprise de l'administration d'héparine. Chez les patients présentant une thrombocytopénie sous héparine, il est indispensable d'effectuer un test d'agrégation in vitro en présence de nadroparine avant d'instaurer le traitement. La positivité du test contre-indique l'emploi de FRAXIPARINE (voir rubriques 4.3 et 4.4). Salicylés, anti-inflammatoires non stéroïdiens et agents anti-plaquettaires L'utilisation concomitante d'acide acétylsalicylique, d'autres salicylés, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'agents antiplaquettaires n'est pas recommandée dans la prophylaxie ou le traitement d'affections thromboemboliques veineuses car ces produits peuvent augmenter le risque de saignement. Quand de telles combinaisons ne peuvent être évitées, une surveillance clinique et biologique doit être mise sur pied. Dans les études cliniques effectuées dans le traitement de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q, la nadroparine a été administrée en même temps qu'une dose journalière d'aspirine allant jusqu'à 325 mg par jour (voir rubrique 4.2 et 4.5). Nécrose cutanée Très rarement, des cas de nécrose cutanée ont été rapportés. Celle-ci est précédée de purpura ou de taches érythémateuses infiltrées ou douloureuses avec ou sans signes généraux. Si cela se présente, le traitement doit être immédiatement arrêté.

Maladie thromboembolique

• en chirurgie générale et orthopédique
• en médecine chez des patients médicaux à haut risque en soins intensifs

Coagulation dans l'hémodialyse

• Prévention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle dans l'hémodialyse

Thromboses veineuses profondes

• Traitement des thromboses veineuses profondes constituées, pouvant être accompagnées d'embolie pulmonaire asymptomatique ou symptomatique non sévère
• Le site www.thrombosiscare.be fournit des informations pour les patients sur les signes et symptômes liés aux maladies de la thrombose veineuse ainsi que des illustrations explicatives

Angor instable et infarctus du myocarde

• Traitement de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q en association avec l'acide acétylsalicylique

Ce que contient Fraxiparine

• La substance active est la nadroparine calcique.

• Les autres composants sont : acide chlorhydrique ou hydroxyde de calcium officinal q.s. ad pH 5 à 7,5, eau pour préparations injectables q.s. ad 1 ml - La composition d'1 ml de solution injectable est : nadroparine calcique : 9.500 U.I. Anti-Xa Ph. Eur. (25.000 U. Anti-Xa I.C.) (I.C. = Institut Choay).

Autres médicaments et Fraxiparine

Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser tout autre médicament.

4.8 Effets indésirables Les effets indésirables repris ci-dessous sont listés par classes de systèmes d'organes et fréquence. La convention suivante a été utilisée pour classer les effets indésirables : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), peu fréquent (≥1/1000, <1/100), rare (≥1/10000, <1/1000), très rare (<1/10000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Système d'organes Effets indésirables Affections hématologiques et du système lymphatique Très fréquent manifestations hémorragiques extériorisées ou non sur différents sites (y compris les cas d'hématome rachidien), plus fréquente chez les patients présentant d'autres facteurs de risque. Il convient de rechercher la présence de facteurs de risque associés : lésions organiques susceptibles de saigner, associations médicamenteuses (voir rubriques 4.3 et 4.5). Rare thrombocytopénie incluant les thrombocytopénies induites par l'héparine1 (voir rubrique 4.4), thrombocytose Très rare éosinophilie réversible à l'arrêt du traitement. De très rares cas d'hématomes intra-rachidiens ont été rapportés dans le cadre de l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire au cours d'une anesthésie rachidienne ou épidurale, une ponction médullaire ou la mise en place d'un cathéter à demeure après opération2 Affections du système immunitaire Très rare réactions d'hypersensibilité incluant l'angiœdème et des réactions cutanées, réactions anaphylactoïdes Affections du système nerveux Fréquence indéterminée céphalée migraine Troubles du métabolisme et de la nutrition Très rare hyperkaliémies réversibles en relation avec un hypoaldostéronisme induit par l'héparine ou ses dérivés chez des patients à risque (voir rubrique 4.4). Affections hépatobiliaires Fréquent élévation des transaminases, le plus souvent transitoire Affections de la peau et du tissu sous-cutané Rare rash, urticaire, érythème, prurit Très rare cas de nécrose cutanée survenant généralement au point d'injection (voir rubrique 4.4) Affections des organes de reproduction et du sein Très rare priapisme Troubles généraux et anomalies au site d'administration Très fréquent petits hématomes au site d'injection3 Fréquent réaction au site d'injection Rare calcinose au site d'injection4 1 Les thrombocytopénies qui ont été rapportées étaient de deux types : - les plus fréquentes, de type I, sont habituellement modérées ( 100.000/mm3), précoces (avant le 5ième jour) et ne nécessitent pas l'arrêt du traitement. - rarement, des thrombocytopénies immuno-allergiques graves de type II (TIH). Leur prévalence est encore mal évaluée (voir rubrique 4.4). 2 Ces hématomes ont provoqué des lésions neurologiques à des degrés divers comprenant une paralysie prolongée ou permanente (voir rubrique 4.4). 3 Dans certains cas, on peut noter la formation de nodules fermes qui ne traduisent pas un enkystement de l'héparine administrée mais une réaction inflammatoire. Ces nodules disparaissent au bout de quelques jours d'évolution et ne doivent pas constituer un motif d'arrêt du traitement. 4 La calcinose est plus fréquente chez les patients présentant une balance phospho-calcique anormale, comme dans certains cas d'insuffisance chronique rénale.

4.3 Contre-indications  Hypersensibilité à la nadroparine, à l'héparine ou à ses dérivés, y compris les autres héparines de bas poids moléculaire, ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.  Thrombocytopénie chez les patients présentant un test d'agrégation positif in vitro en présence de FRAXIPARINE (voir rubrique 4.4).  Antécédent de thrombocytopénie sous nadroparine (voir rubrique 4.4).  Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l'hémostase, à l'exception des coagulopathies de consommation non liées à l'héparine.  Lésion organique susceptible de saigner (telle qu'ulcère digestif évolutif, hémorragies rétiniennes).  Endocardite infectieuse aiguë.  Accident vasculaire cérébral hémorragique.  Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min.) chez des patients sous traitement curatif pour les troubles thromboemboliques, angor instable et infarctus du myocarde sans onde Q.  Une anesthésie locorégionale en chirurgie élective est contre-indiquée quand une HBPM est donnée comme traitement curatif.

Grossesse Les études réalisées chez l'animal n'ont pas montré d'effets tératogènes ou foetotoxiques. Cependant, il n'existe peu de données cliniques concernant le passage transplacentaire de la nadroparine chez les femmes enceintes. L'utilisation de la nadroparine pendant la grossesse est déconseillée sauf si le bénéfice thérapeutique l'emporte sur les risques éventuels. L'alcool benzylique peut passer la barrière placentaire et représenter un risque pour les nouveau-nés en cas d'administration pendant l'accouchement. Dans ces cas, il faut utiliser des formules à dose unitaire ne contenant pas d'alcool benzylique en tant que conservateur. Allaitement L'information sur l'excrétion de la nadroparine/métabolites dans le lait maternel humain est insuffisante. Les données sur les rats indiquent une excrétion de la nadroparine dans le lait. Un risque pour l'enfant allaité n'est pas exclu. L'utilisation de la nadroparine est déconseillée durant l'allaitement maternel. Fertilité Il n'y a pas d'études cliniques concernant l'effet de la nadroparine sur la fertilité.

Traitement prophylactique

• 0,3 ml SC 2 h avant l'intervention
• 0,3 ml SC /jour pendant la période de risque (min. jusqu'à la déambulation active du patient)
• Une injection SC /jour la veille et le jour de l'intervention puis durant toute la période de risque (min. jusqu'à la déambulation active du patient)
  • < 50 kg: 0,2 ml jusqu'au 3ème jour, ensuite 0,3 ml
  • 51 - 70 kg: 0,3 ml jusqu'au 3ème jour, ensuite 0,4 ml
  • 71 - 95 kg: 0,4 ml jusqu'au 3ème jour, ensuite 0,6 ml
  • Une injection SC /jour la veille et le jour de l'intervention puis durant toute la période de risque (min. jusqu'à la déambulation active du patient)
  • Jusqu'à 70 kg: 0,4 ml
  • > 70 kg: 0,6 ml
  • Adultes
  • < 50 kg: 0,3 ml
  • 50 - 69 kg: 0,4 ml
  • 70 kg et plus: 0,6 ml
  • Enfants: 300 UI /kg de poids corporel
  • Une réduction de la dose peut être indiquée en cas de risque hémorragique chez les patients hémodialysés

Traitement curatif

• Une injection SC toutes les 12 h pendant 10 jours
• < 50 kg: 0,4 ml
• 50 - 59 kg: 0,5 ml
• 60 - 69 kg: 0,6 ml
• 70 - 79 kg: 0,7 ml
• 80 - 89 kg: 0,8 ml
• 90 kg et plus: 0,9 ml
• Un bolus IV de 86 UI/kg suivi immédiatement d'une injection SC de 86 UI/kg, puis une injection SC toutes les 12 h pendant 6 jours
• < 50 kg: 0,4 ml
• 50 - 59 kg: 0,5 ml
• 60 - 69 kg: 0,6 ml
• 70 - 79 kg: 0,7 ml
• 80 - 89 kg: 0,8 ml
• 90 - 99 kg: 0,9 ml
• 100 kg et plus: 1,0 ml

Mode d'administration

• Le site www.thrombosiscare.be contient une vidéo pour expliquer l'auto-injection aux patients
• L'endroit recommandé pourl'injection est la graisse du bas-ventre
• L'injection doit s'effectuer à au moins 5 cm de votre nombril et vers l'extérieur d'un côté ou de l'autre
• Pour chaque injection choisissez un autre endroit du bas-ventre, alternativement d'un côté puis de l'autre
• Asseyez-vous ou allongez-vous dans une position confortable et nettoyez l'endroit d'injection choisi avec un coton imbibé d'alcool
• Prenez la seringue et ôter le capuchon de l'aiguille
• N'enlevez pas l'air de la seringue
• Si une goutte apparait à l'extrémité de l'aiguille, enlevez-la en tapotant la seringue, avec l'aiguille dirigée vers le bas
• Réalisez un pli cutané entre le pouce et l'index
• Introduisez l'aiguille dans l'épaisseur du pli, perpendiculairement et surtout sur toute sa longueur
• Appuyez doucement sur le piston de la seringue; injectez lentement le médicament
• Après l'injection, ne pas presser ni masser la peau
• La notice contient des informations concernant l'injection IV