Fraxiparine Ser 10 X 0,3ml 2850 Ui Axa

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Biologisch toezicht Wegens het mogelijk voorkomen van trombocytopenie geïnduceerd door de toediening van niet-gefractioneerde heparine of van heparine met laag moleculair gewicht, is het aanbevolen regelmatig het aantal bloedplaatjes te bepalen tijdens de gehele behandeling met nadroparine. Heparine-geïnduceerde trombocytopenie Er werden zeldzame gevallen van soms ernstige heparine-geïnduceerde trombocytopenie gemeld. Deze kunnen samengaan met een arteriële en/of veneuze trombose. Een diagnose van tromboserende trombocytopenie moet in overweging worden genomen bij:  trombocytopenie,  aanzienlijke daling van het aantal bloedplaatjes (30 tot 50% ten opzichte van de aanvangswaarde),  verergering van een trombose onder behandeling,  een nieuwe trombose tijdens de behandeling,  diffuse intravasculaire stolling. In dit geval moet de behandeling met nadroparine worden gestopt. Tijdens een eerste behandeling komen deze verschijnselen, die waarschijnlijk van immuno�allergische aard zijn, in het merendeel van de gevallen tussen de 5 de en de 21ste behandelingsdag voor. Ze kunnen echter veel vroeger optreden in geval van antecedenten van heparine-geïnduceerde trombocytopenie. - VOORGESCHIEDENIS van trombocytopenie tijdens behandeling met een andere heparine (niet-gefractioneerd of met laag moleculair gewicht): een behandeling met nadroparine mag overwogen worden indien dit nodig is en nadroparine in vitro geen aggregatie van de bloedplaatjes van de patiënt teweegbrengt. In dit geval dient de clinicus, tijdens de behandeling met nadroparine, de klinische parameters nauwlettend in het oog te houden en minstens dagelijks een bloedplaatjestelling uit te voeren. De behandeling moet onmiddellijk gestaakt worden indien trombocytopenie optreedt, aangezien er gevallen van soms vroegtijdige recidieven gerapporteerd werden. - OPTREDEN van trombocytopenie tijdens een behandeling met heparine (niet�gefractioneerd of met laag moleculair gewicht): vervanging door een product behorende tot een andere antitrombotische klasse, indien voorhanden, mag in overweging genomen worden. Indien dat product niet voorhanden is, mag vervanging door een andere heparine met laag moleculair gewicht overwogen worden. Dit vereist minstens een dagelijkse controle van het aantal bloedplaatjes en de behandeling moet zo snel mogelijk beëindigd worden aangezien gevallen van persistentie van de initiële trombocytopenie werden gerapporteerd. In vitro bloedplaatjesaggregatietesten hebben slechts een beperkte oriënterende waarde. Het toedienen van nadroparine dient in de volgende gevallen met voorzichtigheid te gebeuren, omdat ze kunnen gepaard gaan met een hoger bloedingsrisico:  leverinsufficiëntie,  ernstige arteriële hypertensie,  antecedenten van gastro-duodenaal ulcus of van eender ander organisch letsel dat mogelijkerwijze kan bloeden,  vasculaire aandoening van de chorioretina,  tijdens de postoperatieve periode na hersen-, ruggenmerg- of oogchirurgie. Bejaarde patiënten Vooraleer de behandeling aan te vatten, is het aangeraden om de nierfunctie te evalueren (zie rubrieken 4.2 en 4.3). Niet intramusculair toedienen. Nierinsufficiëntie Het is bekend dat FRAXIPARINE hoofdzakelijk renaal wordt uitgescheiden. Dit leidt tot een hogere blootstelling aan FRAXIPARINE bij patiënten met nierinsufficiëntie (zie de paragraaf 'Nierinsufficiëntie' in rubriek 5.2). Patiënten met een ontoereikende nierfunctie hebben een hoger bloedingsrisico en moeten in voorkomend geval met grote voorzichtigheid behandeld worden. Het is de arts die beslist om de dosis al dan niet te verminderen voor een patiënt met een creatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min. Hiervoor wordt het individuele bloedingsrisico van de patiënt afgewogen tegenover het risico van trombo-embolie (zie rubriek 4.2). Hyperkaliëmie Heparine kan de bijniersecretie van aldosteron remmen. Dit kan leiden tot hyperkaliëmie, voornamelijk bij patiënten met hoge kaliumspiegels of bij patiënten die gemakkelijker verhoogde kaliumspiegels vertonen, zoals patiënten met diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, bestaande metabole acidose en patiënten die geneesmiddelen nemen die hyperkaliëmie kunnen veroorzaken (bv. angiotensineconversie-enzymremmers, angiotensine II-receptorantagonisten, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen …). Het risico van hyperkaliëmie lijkt toe te nemen met de behandelingsduur maar is doorgaans omkeerbaar. Bij risicopatiënten moeten de kaliumspiegels opgevolgd worden. Spinale of epidurale anesthesie/lumbale punctie en concomitante geneesmiddelen Zoals bij andere anticoagulantia, werden zeldzame gevallen van intraspinale hematomen gerapporteerd als gevolg van het gebruik van nadroparine tijdens spinale of epidurale anesthesie; deze hematomen gaven aanleiding tot neurologische letsels van verschillende graad, waaronder een langdurige of permanente paralyse. Het risico op deze nevenwerking kan verhoogd zijn in geval van gebruik van een epidurale verblijfskatheter na een operatie of bij simultaan gebruik van geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden, zoals de non�steroïdale anti-inflammatoire middelen, anti-aggregantia en andere anticoagulantia (zie rubriek 4.5). Het risico lijkt eveneens hoger in geval van traumatische punctie of van herhaalde epidurale/spinale punctie. Daarom mogen een bijkomende neuraxisblokkade of anticoagulatie slechts worden voorgeschreven na nauwkeurig onderzoek van de baten-risicoverhouding voor de patiënt en dit in de volgende omstandigheden:  Bij patiënten die reeds met anticoagulantia behandeld worden, moeten de voordelen van een neuraxisblokkade zorgvuldig afgewogen worden tegenover de mogelijke risico's.  Bij patiënten die een electieve ingreep met neuraxisblokkade moeten ondergaan, moeten de voordelen van de anticoagulerende behandeling zorgvuldig afgewogen worden tegenover de mogelijke risico's. Om het bloedingsrisico als gevolg van het gebruik van nadroparine vóór intraspinale of epidurale anesthesie te verminderen, moet de plaatsing of de verwijdering van de katheter bij voorkeur gebeuren wanneer het anticoagulerend effect van nadroparine het kleinst is. Er moet een periode van 12 uur in acht worden genomen tussen het injecteren van nadroparine in een profylactische dosis en het plaatsen of verwijderen van de spinale of epidurale katheter of de naald. In het geval van een therapeutische dosis bedraagt deze termijn 24 uur. Langere tussentijden moeten worden overwogen in het geval van patiënten met nierinsufficiëntie. Na het verwijderen van de katheter, moet minstens 4 uur worden gewacht voor de volgende toediening van FRAXIPARINE. Een nieuwe toediening van nadroparine moet worden uitgesteld tot het einde van de chirurgische ingreep. Als de geneesheer beslist om het anticoagulans toe te dienen vóór een epidurale of spinale anesthesie, is uiterste waakzaamheid vereist en moeten regelmatig controles uitgevoerd worden om elk teken of symptoom van neurologische aantasting op te sporen, zoals rugpijn, sensorische of motorische stoornissen (ongevoeligheid of zwakheid van de onderste ledematen), of stoornissen van de blaas en/of darm. Het verplegend personeel moet opgeleid zijn om de symptomen van neurologische aantasting vroegtijdig te herkennen. Patiënten moeten de opdracht krijgen om hun geneesheer te informeren indien zich een symptoom van neurologische aantasting voordoet. Als men tekenen of symptomen van intraspinale hematomen vermoedt, zijn een dringende diagnose en een behandeling met inbegrip van decompressie van het ruggenmerg noodzakelijk. Als zich een ernstige of manifeste bloeding voordoet tijdens het plaatsen van de katheter, moet de baten-risicoverhouding zorgvuldig worden geëvalueerd voordat de toediening van heparine wordt opgestart of hervat. Bij patiënten die trombocytopenie hebben vertoond onder heparine, is een aggregatietest in vitro in aanwezigheid van nadroparine onontbeerlijk voordat de behandeling wordt gestart. Indien de test positief blijkt, is FRAXIPARINE gecontra-indiceerd (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Salicylaten, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en anti-aggregantia Gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur, andere salicylaten, niet-steroïdale anti�inflammatoire geneesmiddelen en anti-aggregantia is niet aanbevolen bij de profylaxe of behandeling van veneuze trombo-embolie omdat deze producten het bloedingsrisico kunnen verhogen. Indien dergelijke combinaties niet vermeden kunnen worden, moet klinisch en biologisch toezicht ingesteld worden. In de klinische studies naar de behandeling van instabiele angina en myocardinfarct zonder Q-golf werd nadroparine toegediend samen met een dagelijkse dosis aspirine van maximaal 325 mg per dag (zie rubriek 4.2 en 4.5). Huidnecrose In zeer zeldzame gevallen werd huidnecrose gemeld. De huidnecrose wordt voorafgegaan door purpura of door geïnfiltreerde of pijnlijke erytheemplaques, met of zonder algemene tekenen. In deze gevallen moet de behandeling onmiddellijk worden gestaakt.

Trombo-embolische aandoeningen

• In de algemene en orthopedische heelkunde
• In de geneeskunde, bij hoog risicopatiënten op intensieve zorgen

Coagulatie bij hemodialyse

• Preventie van coagulatie van het extracorporele circuit bij hemodialyse

Diepe veneuze trombose

• Behandeling van een bestaande diepe veneuze trombose die gepaard kan gaan met een asymptomatische longembolie of met een niet ernstige symptomatische longembolie
• De site www.thrombosiscare.be bevat patiënteninformatie over de tekenen en symptomen die gelinkt zijn aan een veneuze thrombose alsook uitleg door middel van illustraties

Instabiele angor en myocardinfarct

• Behandeling van instabiele angor en myocardinfarct zonder Q-golf in associatie met acetylsalicylzuur

• De werkzame stof in dit middel is nadroparine calcium.

• De andere stoffen in dit middel zijn: zoutzuur of calciumhydroxide q.s. tot pH 5,0 - 7,5, water voor inspuitbare injecties q.s. tot 1 ml.

• Samenstelling voor 1 ml inspuitbare oplossing: Nadroparine Calcium: 9.500 I.E. Anti-Xa Ph. Eur. (25.000 E. Anti-Xa I.C.) (I.C. = Institut Choay).

Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met Fraxiparine? Neem contact op met uw arts of apotheker voordat u Fraxiparine gebruikt. Fraxiparine kan een daling in het aantal bloedplaatjes veroorzaken, soms met ernstige gevolgen. Daarom zullen tijdens de behandeling bloedafnames gebeuren om dit te controleren. Omwille van de werking van Fraxiparine is er een verhoogd risico op bloedingen. Dit risico is verhoogd als u: - lijdt aan een ernstige leverziekte; - nierproblemen heeft; - een hoge bloeddruk heeft; - eerder een toestand vertoond heeft waarbij een bloeding is opgetreden, zoals bijvoorbeeld een maagzweer; - oogproblemen heeft, veroorzaakt door letsels in de bloedvaten; - recent hersen-, ruggenmerg- of oogchirurgie heeft ondergaan; - andere medicijnen neemt die een invloed hebben op de bloedstolling. Raadpleeg onmiddellijk uw arts indien u bloedingen heeft. Fraxiparine kan het gehalte aan kalium in uw bloed verhogen. Indien u een ziekte heeft die kan verergeren door een verhoging van kalium in het bloed, zoals diabetes, ernstige leverziekte of, indien u andere medicijnen neemt die ook een verhoging van kalium in het bloed kunnen veroorzaken,

4.8 Bijwerkingen De hieronder vermelde bijwerkingen staan geordend volgens systeem/orgaanklasse en frequentie. De volgende overeenkomst werd gebruikt voor de indeling van de bijwerkingen: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000, <1/100), zelden (≥1/10000, <1/1000), zeer zelden (<1/10000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Systeem/orgaanklassen Bijwerkingen Bloed- en lymfestelselaandoeningen Zeer vaak hemorragische verschijnselen, al dan niet veruitwendigd op verschillende plaatsen (met inbegrip van intraspinaal hematoom), die vaker optreden bij patiënten met andere risicofactoren. De aanwezigheid van geassocieerde risicofactoren moet worden onderzocht: organische letsels die kunnen bloeden, geneesmiddelenassociaties (zie rubrieken 4.3 en 4.5). Zelden trombocytopenie inclusief heparine-geïnduceerde trombocytopenie1 (zie rubriek 4.4), trombocytose Zeer zelden eosinofilie die reversibel is bij stopzetten van de behandeling. Zeer zeldzame gevallen van intraspinale hematomen werden gerapporteerd in het kader van het gebruik van heparines met laag moleculair gewicht tijdens spinale of epidurale anesthesie, beenmergpunctie of de plaatsing van een verblijfskatheter na een operatie2 Immuunsysteemaandoeningen Zeer zelden overgevoeligheidsreacties, inclusief angio-oedeem en huidreacties, anafylactoïde reacties Zenuwstelselaandoeningen Niet bekend hoofdpijn, migraine Voedings- en stofwisselingsstoornissen Zeer zelden enkele reversibele gevallen van hyperkaliëmie in associatie met hypoaldosteronisme geïnduceerd door heparine of haar derivaten bij risicopatiënten (zie rubriek 4.4). Lever- en galaandoeningen Vaak verhoging van de transaminasespiegels, meestal van voorbijgaande aard Huid- en onderhuidaandoeningen Zelden huiduitslag, urticaria, erytheem, jeuk Zeer zelden gevallen van huidnecrose, meestal t.h.v. de injectieplaats (zie rubriek 4.4) Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Zeer zelden priapisme Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak kleine hematomen t.h.v. de injectieplaats3 Vaak reactie op de injectieplaats Zelden calcinose op de injectieplaats4

• Overgevoeligheid voor nadroparine of voor één van de hulpstoffen in de oplossing voor injectie.
• Trombocytopenie bij patiënten met positieve in vitro aggregatietest in aanwezigheid van FRAXIPARINE ( ).
• Voorgeschiedenis van trombocytopenie met nadroparine.
• Hemorragische aandoeningen of neigingen te wijten aan bloedstollingsstoornissen, met uitzondering van verbruikscoagulopathie niet te wijten aan heparine.
• Organisch letsel dat mogelijkerwijze kan bloeden (zoals een evolutief gastro-duodenaal ulcus, retinale hemorragieën).
• Acute infectieuze endocarditis.
• Hemorragisch cerebrovasculair accident.
• Ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring • Locoregionale anesthesie in geval van electieve chirurgie is gecontra-indiceerd wanneer een heparine met laag moleculair gewicht als curatieve behandeling wordt gegeven.
• De multidosis injectieflacons bevatten benzylalcohol en zijn bijgevolg gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 3 jaar.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap De resultaten van dieronderzoek wijzen niet op teratogene of foetotoxische effecten. Niettemin zijn slechts weinig klinische gegevens beschikbaar betreffende transplacentaire passage van nadroparine bij de zwangere vrouw. Het gebruik van nadroparine tijdens de zwangerschap is afgeraden, tenzij het therapeutisch voordeel opweegt tegen de eventuele risico's. Benzylalcohol kan de placentabarrière passeren en een risico voor pasgeboren baby's vormen wanneer die tijdens de bevalling wordt toegediend. In dat geval moeten formuleringen met eenheidsdosis worden gebruikt die geen benzylalcohol als bewaarmiddel bevatten. Borstvoeding Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van nadroparine/metabolieten in menselijke moedermelk. De gegevens over ratten wijzen op uitscheiding van nadroparine in de melk. Risico voor zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Daarom is het gebruik van nadroparine afgeraden tijdens de periode van borstvoeding. Vruchtbaarheid Er zijn geen klinische studies uitgevoerd naar het effect van nadroparine op de vruchtbaarheid.

Profylactische behandeling

• 0,3 ml SC 2u voor de ingreep
• 0,3 ml SC/dag gedurende de risicoperiode (min. tot de patiënt volledig ambulant is)
• 1 SC injectie /dag de dag voor de ingreep (12 uur ervoor), de dag van de ingreep (12 uur erna) en dan gedurende de risicoperiode (min. tot de patiënt volledig ambulant is)
  • < 50 kg: 0,2 ml tot dag 3, dan 0,3 ml
  • 51 - 70 kg: 0,3 ml tot dag 3, dan 0,4 ml
  • 71 - 95 kg: 0,4 ml tot dag 3, dan 0,6 ml
  • 1 SC injectie /dag de dag voor de ingreep, de dag van de ingreep en dan gedurende de risicoperiode (min. tot de patiënt volledig ambulant is)
  • < 70 kg: 0,4 ml
  • > 70 kg: 0,6 ml
  • Volwassenen
  • < 50 kg: 0,3 ml
  • 50 - 69 kg: 0,4 ml
  • vanaf 70 kg: 0,6 ml
  • Kinderen: 300 UI /kg lichaamsgewicht
  • Dosisaanpassingen kunnen aangewezen zijn bij dialysepatiënten met een hemorragisch risico

Curatieve behandeling

• Een SC injectie om de 12u gedurende 10 dagen
• < 50 kg: 0,4 ml
• 50 - 59 kg: 0,5 ml
• 60 - 69 kg: 0,6 ml
• 70 - 79 kg: 0,7 ml
• 80 - 89 kg: 0,8 ml
• vanaf 90 kg: 0,9 ml
• 1 IV bolusinjectie van 86 UI/kg, onmiddellijk gevolgd door een SC injectie van 86 UI/kg, dan SC injecties om de 12 u gedurende 6 dagen
• < 50 kg: 0,4 ml
• 50 - 59 kg: 0,5 ml
• 60 - 69 kg: 0,6 ml
• 70 - 79 kg: 0,7 ml
• 80 - 89 kg: 0,8 ml
• 90 - 99 kg: 0,9 ml
• vanaf 100 kg: 1,0 ml

Toedieningswijze

• De site www.thrombosiscare.be bevat een video om de auto-injectie uit te leggen aan de patiënt
• De aanbevolen plaats voor injectie is in het vet van de onderbuik
• De injectie moet gebeuren op minimum 5 cm naast de navel en naar buiten naar de ene of de andere kant
• Kies voor iedere injectie een andere plaats van de onderbuik, afwisselend in de linker- en rechterkant
• Ga zitten of liggen in een comfortabele positie en reinig de gekozen injectieplaats met een alcoholdoekje
• Neem de spuit en verwijder het beschermdopje
• Verwijder de luchtbel niet uit de spuit
• Een eventuele druppel aan de punt van de naald kan men verwijderen door op de spuit, met de naald naar beneden gericht, te tikken
• Neem een huidplooi tussen duim en wijsvinger
• Steek de naald volledig en loodrecht in het dikste gedeelte van de plooi
• Duw voorzichtig op de zuiger van de spuit ; de injectie moet langzaam gebeuren
• Houd de huidplooi vast tot de inspuiting beëindigd is
• Na de injectie de huid niet masseren of afdrukken
• De bijsluiter bevat informatie over de IV injectie